МО г. Красногорск Красногорский б-р, д.36/5
Время работы: Пн-Вс: с 9:00 до 21:00

В  подавляющем   большинстве   случаев   лечение   может   проводиться   амбулаторно.


Учитывая инфекционный характер заболевания (как при вирусной, так и при бактериальной этиологии),  пациенты   требуют  изоляции   из  организованных  коллективов  и   назначение соответствующего эпидемиологического        режима         дома         (использование        масок, проветривание).


Показания к госпитализации:

  • тяжелое состояние (инфекционный токсикоз, требующий инфузионной терапии);
  • социальные (необходимость изоляции из ограниченных коллективов (детские дома, интернаты, воинские части, тюрьмы и тп) или заведомо низкая комплаентность (дети из «неблагополучных» семей);
  • наличиегнойныхосложнений(паратонзиллярный,парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит и тп);
  • наличие фоновых заболеваний с вероятностью декомпенсации на фоне острого воспалительного процесса.

Системная антибактериальная терапия

В настоящее время в качестве практически единственного показания к системной противомикробной терапии у иммунокомпетентных лиц рассматривается стрептококковый (БГСА) генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаут-Венсана). Данная концепция отражена во многих зарубежных руководствах и согласительных документах. В связи с этим крайне важна этиологическая расшифровка диагноза, о чем было сказано выше. Таким образом, системная антибактериальная терапия показана 20-30% детей и 5-15% взрослых с ОТФ. К сожалению, в России в данный момент до 95% пациентов с данной патологией получают системный антибиотик, т.е. более 65% - необоснованно. Кроме того, в 71% случаев выбор противомикробного средства можно считать нерациональным.


Целями системной антибактериальной терапии при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:

  • эрадикация возбудителя (БГСА);
  • профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);
  • ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);
  • клиническое выздоровление.


Выбор препарата.


Антибиотикотерапия острого стрептококкового тонзиллофарингита отличается от таковой при других респираторных бактериальных инфекциях (острый бактериальный риносинусит, острый средний отит, пневмония) в силу известности целевого микроорганизма и не является эмпирической.


100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы А in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, всем бета-лактамным препаратам последующих генераций.


В связи с этим стартовым препаратом для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь) (уровень доказательности I). Альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин (уровень доказательности I). Необходимо помнить, что аминоаенициллины (в т.ч. амоксициллин) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций (т.н. «ампицилиновой» или «амоксициллиновой» сыпи). Поэтому в случаях ОТФ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих при этом назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА) рационально использование феноксиметилпенициллина или цефалоспоринов.


Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с «зари» применения данного антибиотика для лечения стрептококкового тонзиллофарингита появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности.


В литературе имеется множество объяснений клинической неэффективности: наличие ко-патогенной флоры в полости ротоглотки, продуцирующей бета-лактамазы; ко-агрегация микроорганизмов и образование биопленок; снижение пенетрации пенициллина в ткань миндалин; внутриклеточная локализация возбудителя и др.
О клинической неэффективности можно говорить при отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48-72 часов. В подобном случае необходим пересмотр диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена антибактериального препарата.
У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики возможно назначение пероральных цефалоспоринов II-III поколения, т.к. вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9% и 0,6% для II и III поколений соответственно (уровень доказательности II).
В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II-III поколений могут быть использованы макролиды или линкосамиды (уровень доказательностиII), однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, краритромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин. спиромицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности.


Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней) (уровень доказательности I). В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5-7 дней) пероральных цефалоспоринов II-III поколения, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.


При заведомо низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также при наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки) в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии возможно однократное внутримышечное введение бензатин-пенициллина (уровень доказательности II). Суточные дозы, режим введения антибиотиков отражены в таблице 4.


Таблица 4. Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром

стрептококковом тонзиллите

Антибиотик

Доза



Связь с

Длительность


Взрослые

Дети

приемом пищи

лечения


Препараты выбора



Феноксиметилпенициллин

1,5 г/сут в 3

При m<25 кг

За 1 час до еды

10 дней


приема

0,375 г/сут в 2





приема, при





m>25 кг 750





мг/сут в 3





приема



Амоксициллин*

1,5 г/сут в 3

50 мг/кг/сут в

Независимо

10 дней


приема или 2,0

2-3 приема




г в сут в 2






приема





Бензатин-пенициллин**

2,4 млн ед

При m<27 кг

Независимо

Однократно


в/мышечно

600 тыс.ед,





при m>27 кг





1,2 млн ед





в/мышечно



Цефалексин

1,0 г в 2

40 мг/кг/сут в

За 30-60 мин

10 дней


приема

2

приема

до еды



При аллергии на пенициллины


Цефуроксим аксетил

1,0 г/сут в 2

20 мг/кг/сут в

Сразу после

10 дней


приема

2

приема

еды


Цефтибутен

400 мг/сут в 1

9

мг/кг/сут в 1

Независимо

10 дней


прием

прием



Цефиксим

400 мг/сут в 1

8

мг/кг/сут в 1

Независимо

10 дней


прием

прием



При аллергии на пенициллины и цефалоспорины



1,5 г/сут в 3

40 мг/кг/сут в

За 1 ч до еды

10 дней

Эритромицин***,****

приема

3

приема



Азитромицин****

500 мг/сут в 1

12 мг/кг/сут в

За 1 ч до еды

5 дней


прием

1

прием



Кларитромицин****

500 мг/сут в 2

15 мг/кг/сут в

Независимо

10 дней


приема

2

приема



Джозамицин

1,0 г/сут в 2

40 мг/кг/сут в

Между

10 дней


приема

2

приема

приемами






пищи


Мидекамицин

1,2 г/сут в 3

50 мг/кг/сут в

За 1 час до еды

10 дней




приема

2 приема



Спирамицин


6 млн МЕ/сут

При m>20 кг

Независимо

10 дней



в 2 приема

300 тыс






МЕ/кг/сут в 2






приема




При аллергии на бета-лактамы и макролиды


Клиндамицин*****


0,6 г/сут в 4

20 мг/кг/сут в

С большим

10 дней



приема

3 приема

объемом воды


Линкомицин*****


1,5 г/сут в 3

30 мг/кг/сут в

За 1 час до еды

10 дней



приема

3 приема



*с осторожностью при подозрении на инфекционный мононуклеоз


**целесообразно назначать при: а) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков; б) наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников; в) неблагоприятных социально-бытовых условиях; г) вспышках А-стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.


***для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта


****отмечается рост резистентности БГСА к макролидам, при этом уровень резистентности к 14- и 15-членным макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин, спирамицин, мидекамицин)


*****сприемомлинкосамидовнаиболеечастоассоциированоразвитие

псевдомембранозного колита; при MLSВ-фенотипе резистентности отмечается одновременное отсутствие чувствительности ко всем макролидам и линкосамидам.


При рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обуславливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, целесообразно назначение амоксициллин/клавуланата в дозе 875/125 мг х 2 раза в день внутрь в течение 10 дней или терапия пероральными цефалоспоринами II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефтибутен), 16-членными макролидами или линкосамидами по указанным выше схемам (уровни доказательности II (дети) –III (взрослые))


Профилактическое  назначение   системных   антибиотиков  при   вирусном   ОТФ   не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необоснованно (уровень доказательности I).


Системная противогрибковая терапия


При орофарингеальном кандидозе, сопровождающемся субъективными клиническими жалобами  и общей  симптоматикой,  большойплощадью  поражения  инеэффективностью местной терапии, возможно назначение флуконазола внутрь в дозе 50-100 мг/сут (детям: в дозе 3-6 мг/кг/сут) в 1 прием на срок 7-14 дней.


Симптоматическая системная терапия


Для купирования лихорадки и/или болевого синдрома возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в стандартных рекомендованных дозах. В детском возрасте предпочтение необходимо отдавать препаратам парацетамола или ибупрофена (уровень доказательности I) в дозах 10-15 и 8-10 мг/кг/прием соответственно. Следует предостеречь от необоснованного приема жаропонижающих средств (у детей старше 3 месяцев без фебрильных судорог в анамнезе, согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо снижать температуру >39,5°С). Необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой антибактериальной терапии при стрептококковом ОТФ.


Местная терапия

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен широкий спектр местных средств для терапии ОТФ в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания.


Целью местной терапии является быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки.


Это определяет основные направления местной терапии:

  • противовоспалительные и обезболивающие вещества
  • антисептики и антибиотики


Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите, т.к. не влияет на вероятность развития «поздних» аутоиммунных осложнений.

К наиболее широко используемым местным антисептикам относятся: бензалкония хлорид, гексэтидин, дихлорбензил, амилметакрезол, хлоргексидин, препараты йода, октенидин, мирамистин, биклотимол, сульфаниламиды и другие. При назначении местных антисептиков следует придерживаться разрешенной кратности приема и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них (хлоргексидин) и учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода, сульфаниламиды).

Группа местных антибиотиков для лечения ОТФ представлена лишь одним препаратом – фузафунгином. В спектр его активности in vitro входят стрептококк группы А, пневмококк, стафилококк, некоторые штаммы нейссерий, некоторые анаэробы, грибы рода кандида (Candida albicans) и Mycoplasma pneumoniae. Описано и противовоспалительное действие препарата.


Местные нестероидные противовоспалительные препараты могут входить как в состав комплексных средств или применяться в виде монопрепаратов. Среди них наиболее часто используются флурбипрофен, бензидамина гидрохлорид. Многие препараты в качестве обезболивающего компонента включают ментол.


Вопрос включения в схему лечения ОТФ противовирусных препаратов, иммунокорректоров, топических и системных бактериальных лизатов, гомеопатических средств остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения.